第5回　「2008　菜の花スタディツアー」参加申し込み書

記入日　2008年　　　　月　　　日

＊本紙「申込書」と共に「パスポートのコピー」も提出してください。

氏名（漢字）
姓（ﾛｰﾏ字大文字）	名（ﾛｰﾏ字大文字）
パスポート番号	パスポートの有効期限
生年月日（西暦）年　　　　　　　月　　　　　日　生れ
職業
以上は、「30㌔圏内見学（チェルノブイリ原発＆プリピャチ）」時に、検問所で提示する情報です。
〒
現住所
自宅電話番号（　　　　　　　）　　　　　　－	緊急時電話番号（　　　　　　）　　　　　　－
メールアドレス＠
＜お尋ね＞ ①海外旅行の経験はありますか？　②最近は、どこへ渡航しましたか？　③個人旅行でしたか？
申し込み時の「健康状態」についてお尋ねします。治療中の持病はありますか？
加の決め手は、何ですか？
その他、ご連絡事項など
	＊封筒の表面に「スタツア申込書在中」とお書きください。